博學之 審問之 愼思之 明辨之 篤行之

우리 병원 병리과의 전공의 퇴국 행사에는 2월 중 메인 사인을 한 번 하고 가는 것이 있다. 이런 저런 이유로 양은 많지 않았지만, 적은 수의 검체라도 직접 진단을 내려고 하니 좀 겁이 나긴 하네.. ;-)

부산역엣서 KTX를 기다리는데 미술대회 작품 전시회를 하고 있길래 한 번 살펴 보았다. 모든 입상작들이 초등학생인 점을 고려해보면 아마 초등학생을 대상으로 한 미술대회인 것 같다. 입상작들을 살펴 보고 있으면 드는 생각은 신동이라고 생각되는 1학년 학생들이 많이 있구나 하는 것이다. 사진은 찍지 않았지만, 평범한 1학년의 그림이 아닌 것으로 강력히 추정되는 것이 몇 개 있었다. 

내가 학생 때에는 소방관의 화재현장의 순직에 대한 내용은 없었던 것 같은데 전시 작품 중에서 2개나 확인할 수 있었다.

내용을 다 읽어볼 수 있는 상단의 편지를 보면 소방관이 아이를 구하는 과정에서 소방관만 순직하고 아이는 무사히 구출하는 내용이 있는 어머니의 편지에 대한 것을 알 수 있다. 우측에 보이는 사람은 소방관의 어머니로 설정이 되어 있다. 그림 자체는 굉장히 인상 깊은데, 글과 그림이 불일치 하는 느낌.

역시 소방관의 순직에 대한 내용을 담고 있는 포스터이다.

부산의 초등학생이 그린 작품이기 때문에, 아마 용두산 공원에 있는 '시민의 종' 혹은 경주국립박물관에 있는 '성덕대왕신종'이 아닐까 싶다. 문화재라고 불릴만한 존재라면 후자일 확률이 더 높아보인다. 최근의 성덕대왕신종의 사진을 보면 건물이 주로 콘크리트로 되어 있는데 이 재료는 쉽게 불타는 재질이 아닌 것이라는게 흠. 물론, 숭례문에 대한 포스터도 몇 개 확인할 수는 있었다.

2차 시험을 앞둔 몇 일전 어머니로부터의 전화 통화 中 발췌

(중략) 큰아들. 엄마가 등산갈 때 음악을 듣고 싶은데... (중략)
넵. 설날에 내려갈 때 사들고 가겠습니다.

Apple 의 제품도 좋기는 한데 컴맹이 사용하기에는 iTunes 의 사용법이 좀 어렵기 때문에 고른 제품. 생각보다 많이 작다. 충전하려면 컴퓨터를 켜야하니 이제 좀 컴퓨터를 사용하시려나...

곰돌이가 되기 전에 그리고 약간의 hypercholesterolemia 때문에 조깅을 빙자한 빠른 걸음걷기라고 해야겠다는 생각이 들었다. 지도에서 이리저리 거리를 측정해본 결과 초심자 코스로 고른 경로이다. 오늘 약 20분 정도 소요되었는데, 익숙해지면 코스를 변경해가면서 늘려보아야 겠다.

2012년 1월 14일
2012년 1월 16일

시험기간에 딴 짓하게 되는 것은 역사적인 진리인듯... 병리과에서 하는 업무인 조직학적 소견이 항암화학요법의 급여인정과 관련이 있는 것을 한 번 찾아보았다. 일하는 병원이 상급종합의료기관이니 만큼 악성종양에 대한 증례가 많기 마련이고, 보험 문제가 끼어 있어서 전화도 많이 받았다. 참고자료는 건강보험심사평가원의 공고 제2011-145호이며, Staging 은 기본 사항이라 생각해서 언급은 안할 것이다. :)

비소세포폐암>
학생때까지는 선암종을 구별하는 것이 필요했다면, 요즘에는 비편평상피세포암이라는 것도 구별을 하는 것이 필요하다. 면역화학검사를 해도 항상 도움이 되는 것은 아니다.

우리 병원에서 시행하는 기본적인 EGFR 돌연변이 검사는 direct sequencing 방법으로 시행하며, DNA를 추출한 후 4개의 exon 에서 forward 와 reverse 방향으로 염기서열을 읽는 방법으로 판독하고 있다. Direct sequencing 검사 방법의 특성상 low sensitivity 와 FFPE 조직의 특성으로 인한 DNA freamentation 이 판독에 어려움을 준다.  Seqeunce 를 분석해주는 프로그램이 있기는 하지만, noise 가 있으면 손으로 연필을 사용해가며 판독하는게 훨씬 빠르다.

EGFR 활성 변이에도 종류가 여러가지가 있는데, 그 중에서 primary resistance 와 secondary resistance 로 알려진 활성 변이에 대한 언급은 없다.

위암>

식도암>
드물게 생기는 다른 조직학적 유형의 암에 대한 언급은 없음.

간담도암>
보통 이런 상황에서는 생검을 통하여 판독을 해야하는데, HCC 인지 아닌지 어려운 증례들이 있기는 있음.

직결장암>
grade 4 그러니깐 undifferentiated carcinoma 로 분류되는 경우는 굉장히 드물다.
LVI 는 꼼꼼히 봐야하는 부분.
국소 천공은 사실 수술 소견에서 의심하는게 더 좋을 것으로 생각됨. 조직을 취급하는 과정에서 인위적인 천공이 발생할 수도 있으니깐.

유방암>
호르몬 수용체 검사에서 cut off 값이 없는 것을 보면 일반적인 기준에 따라서 판독하면 될 것으로 생각됨.
HER2 검사에서 위암과는 달리 SISH 가 추가되었음

난소암>
가끔 이 문제때문에 전화를 받는데 carcinosarcoma 와 같은 질환에서는 어떻게 해야하는지...

신장암>
clear cell type 과 non-clear cell type 의 구별이 필요함.
불량한 예후 인자에 병리학적인 소견은 없음.

두경부암>
가끔씩 전화오는 것으로 nasopharynx 의 P/D carcinoma 가 문제임. 보험 문제로 전화 받은적이 있음.

연조직육종>
성인의 Kit (CD117) 양성인 위장관기줄종양 (GIST) 에서 risk 평가에 사용하는 기준이 제시하는 기관마다 약간씩 차이가 있다. 공단에서 사용하라고 되어 있는 기준표는 현재 병원에서 사용하고 있는 2010 NCCN 기준과는 약간 차이가 있으며, 장기에 따른 위험도 분류가 빠져 있다.

	Size	Mitotic count
Very low risk	< 2 cm	≤ 5/50 HPF
Low risk	2-5 cm	≤ 5/50 HPF
Intermediate risk	≤ 5 cm	6-10/50 HPF
	5-10 cm	≤ 5/50 HPF
High risk	> 5 cm	> 5/50 HPF
	> 10 cm	Any mitotic rate
	Any size	> 10/50 HPF

2차 시험 준비를 경희대학교 의과대학에서 하게 되었다. 경희대학교에 갔을 때 인상 깊었던 몇몇 곳의 사진.

유럽의 건물과 유사하게 생겼지만, 더 가까이에서 보면 새마을운동 구호 같은 문구가 많이 보인다. 실외기와 연결된 냉방장치의 관이 창 밖으로 나왔던게 좀 안타까웠음. 아마 저 돌덩어리 건물의 벽에 구멍을 내는게 엄청비샀겠지. -_-;;

입구에 들어서면 저 멀리에서 보이는 거대한 팔뚝 그림. 그림 하단에 보면 45년도부터 존재 했을 것으로 추정되는 글자가 그려져 있다. 그림을 지우고 싶어도 반대가 심하여 지울 수도 없다고 함.

음악학과 건물로 쓰이고 있다는 '크라운관'. 연꽃일줄 알았는데...

'산악부'는 정말로 산악부가 맞는듯하다. 저 위치는 사다리를 통해서도 접근을 할 수 없는 그러한 곳이다.

난 환자를 직접적으로 보지 않는 곳에 있어서 관심이 없던 부분인데, 페이스북에서 친한 형이 관련 내용에 대해서 열변을 토하고 있길래 한 번 관심을 자기고 조금 알아보기로 하였다.

최근의 신문 기사를 토대로 찾아본 결과 이번에 개정되어 통과된 법률은 '아동․청소년의 성보호에 관한 법률' 이다. 여성가족부 홈페이지에서 확인할 수 있는 2012년 1월 2일 보도자료에 의하면, 법률 개정안 중에서 의료인과 관련이 있는 부분은 다음과 같다.

이 문구만 보고 있으면 지나치다라는 말이 나올 수 있을 것 같기도 하다. 정확하게 어떻게 바뀐다는 언급까지는 찾을 수가 없어서, 현재 법률을 살펴 보기로 하였다. 법제처 홈페이지에서 확인할 수 있는 현재 법률에서 살펴 보면 이 법률은 제1조에도 알 수 있듯이 전체 성범죄를 대상으로 하는 법률이 아니다.

반의사불벌죄에 관련된 제16조의 내용을 보면 2항의 형법 관련 부분에서 성인도 해당이 될 것처럼 느껴지기는 하지만, 역시 이 법은 아동과 청소년을 대상으로 하는 법이다. 처음에 언급된 형법 제306조의 내용은 '제297조 내지 제300조와 제302조 내지 제305조의 죄는 고소가 있어야 공소를 제기할 수 있다.'이다.
현재 법률에 의하여 10년 동안 취업이 제한되어 있는 직종은 다음과 같다. 의사가 10년동안 의사일을 할 수 없으면 전문성에 문제가 있다는 주장을 할 수도 있겠지만, 그것은 다른 직업 종사자들도 할 수 있는 소리이다. 학교 선생님은 10년간 일을 하지 않아도 전문성을 유지할 수 있다는 소리인가?


한 참을 읽어 보았을 때 현재 법률 및 개정된 법률에서 가장 악용 가능성이 높은 부분은 아마 이 부분일 것 같다.
성범죄를 저지르지 않았다는 것을 입증할 수 있는 방법이 딱히 없는 상황에서 19세 미만으로 설정된 연령이 조금 높은편이 아닌가하는.. 불량한 생각을 해보기는 했다. CSI 같은 범죄 드라마를 너무 좋아해서 그런가.. ㅠㅠ


앞으로 의료법 면허 취소와 재교부에 관한 규정(의료법 제65조)이나 자격정지(의료법 제66조)을 개정할 것이라다는 이야기가 있기는 한데, 어떤 식으로 바뀔지 아직 정해진 것이 없는 상황에 뭐라 말은 못하겠고...

자기 자식의 병원에서 의료인에게 성범죄를 당했다는데 가만히 있을 부모가 있을까?
최근에 교수가 자기 자식을 괴롭힌 초등학생에게 폭력을 휘둘렀다는 사건이 있었는데, 인터넷을 찾아보니 그 교수님은 본인의 실명 및 현재 직책에 대하여 공개하셨더라..

이번 개정안에 대해서는 가만히 있는 것이 최선의 대책일 것으로 생각된다. 별로 이상한 것도 아닌데...

Update (2012.1.12)
제44조에서 성인대상 범죄자도 적용시킨 다는 것을  방금 댓글을 보고 확인할 수 있었다.
도저히 무슨 일을 하는지 이해할 수 없는 의협에게 일을 맡기느니 직접 대응 방안을 확인해 봐야할 것 같다.

좀 더럽고 치사한 방법이라고 생각되지만, 의료인도 아동과 청소년을 상대로 성범죄를 저질렀을 경우 아동과 청소년을 상대로하는 의료행위를 할 수 없도록 변경을 요청하는 방안에 어떤것이 있는지 알아봐야겠다.

그 동안 뉴스를 보건데, 이럴 때에는 서명운동과 같은 방법을 사용하면 자기 식구 감싸기라는 둥 별의 별 소리가 나오고, 해결이 안되는 경우가 많았다. 법률의 적용에 문제가 있다는 방향으로 나가야 할 듯. 2차 시험이 곧 끝나니 그 때부터 알아봐야지.

Fluorescence in situ Hybridization (FISH): Protocols and Applications (Methods in Molecular Biology)

Springer
ISBN-10: 1607617889
ISBN-13: 978-1607617884

지난번에 발표를 보니깐 이 책을 참고 자료로 하신 듯 하다.
인연이 된다면(?) 구해서 읽어보고 싶은 책

역사와 전통을 자랑하는 수험생이 먹는다는 그 찹살떡!!

의학을 배우기 시작한지 11년
의사가 된지 5년
전문과목을 선택한지 4년
전문의가 되기 위한 1차 시험을 2일 앞으로 다가왔다.

배운걸로 먹고 살 수 있는 직업을 선택하기 위하여 들어온 의과대학
사놓고 보지 않은 원서가 아까워서 보기 시작한 여러 원서들
동네 병원 책장에는 최신 의학 원서가 보이지 않은 사실을 깨달은 순간들
적어도 경제적인 이유로 최선의 치료를 받지 못하는 일은 피하고 싶다는 생각이 들게 한 실습 생활

서울은 부산과 얼마나 다른 곳인지 궁금하여 시작한 서울 생활
서울에서 만난 여러 사람들

아는 누나가 말하기를 아이비리그 사람들은 세상을 위하여 내가 무엇을 할 수 있을 것인가를 고민한다고 하는데,
나는 과연 환자를 위하여 어떤 의사가 될 수 있을 것인가

아직 잘 모르겠다
시험 합격 여부와 상관없이 생기는 3년의 시간
이 시간 동안에 찾을 수 있을까?

Grade 1 was given to neoplasms with some immaturity but with neuroepithelium absent or limited to a rare low-magnification (x40) field within the tumor, and not more than one such focus in any slide.

A grade of 2 was given when immaturity and neuroepithelium were present to a greater degree than grade 1. Neuroepithelium was common but did not exceed three low-power microscopic fields in any one slide.

Grade 3 was given when immaturity and neuroectoderm were prominent, the latter occupying four or more
law-magnification microscopic fields within individual sections.

Grade 0, in which all tissues are mature and mitotic activity is rare or absent, was present only in metastatic deposits, as all well-studied grade 0 primary teratomas are regarded as benign and therefore are excluded from the study.

Reference: Norris HJ, Zirkin HJ, Benson WL. Immature (malignant) teratoma of the ovary: a clinical and pathologic study of 58 cases. Cancer 1976;37:2359-72.


Cancer 저널은 고맙게도 1976년도 논문이 스캔되어 있어 원문 확인이 용이했다.